Bonjour et bienvenue chez Certipaq Bio.

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Veuillez compléter un formulaire par demandeur

 (personne physique ou morale ou par n° SIREN le cas échéant).

Avez-vous eu un échange préalable avec une personne de Certipaq BIO avant de compléter le questionnaire ?*

Oui

Non

Identification

Vous représentez une entreprise

Vous êtes un particulier

Vous êtes sous couveuse d'entreprise (portage salarial)

La couveuse d'entreprise

L'entreprise

Raison sociale de la couveuse d'entreprise*

Dénomination (nom de la société tel qu'inscrite à l'INSEE, si entreprise individuelle, vos nom et prénom)*

Forme juridique*

Merci de préciser la forme juridique*

Avez-vous déjà un numéro de Siret ?*

Oui

Non

SIRET*

Nom commercial (enseigne, nom publique)

Adresse du siège social de l'entreprise

Adresse

Adresse du porteur de projet

Le référent de la couveuse

Madame

Monsieur

Nom*

Prénom*

Téléphone Portable*

Téléphone Fixe

Adresse e-mail*

Adresse

Activité de l'entreprise

Activité principale de l'entreprise :

Chiffres d'affaires et salariés

Quel est le chiffre d'affaires total de l'activité d'intrants UAB (prévisionnel ou connu) de l'année à venir ?*

Combien de salarié(s) compte l'entreprise ? (prévisionnel ou connu) *

Combien de salarié(s) compte le site de production ? (prévisionnel ou connu) *

L’entreprise est-elle spécialisée dans la Fabrication d’intrants Utilisables en Agriculture Biologique *

Oui

Non

Quel pourcentage l’activité biologique représente-t-elle ?*

Vos produits UAB et non UAB seront-ils fabriqués dans le même atelier ?*

Oui

Non - nous disposons de locaux dédiés

CERTIFICATION(S) OBTENUE

Etes-vous détenteur d’une ou plusieurs certification(s) *

Oui

Non

Lesquelles ?

Demande de contrôle tierce partie (CTP)

S’agit-il d’un changement d’Organisme de Contrôle ?*

Oui

Non

Si oui, merci de nous préciser pour quelles raisons ?*

Type de produits concernés (engrais, biocides, produits nettoyage…)*

Nombre de formules UAB concernées *

Nombre d’ingrédients pour l’ensemble des formules UAB / Nombre de fournisseurs de MP*

Quel est le volume total annuel des produits à contrôler : (ex : nombre de Litres ou de Tonnes)*

Procédés mis en œuvre

Détaillez les systèmes de traitement et/ou de manipulation des produits*

Avez-vous au moins un fournisseur en dehors le l'Union Européenne ?

Oui

Non

Indiquez les produits importés, les pays et les organismes certificateurs de vos fournisseurs :

Et pour finir

Avez-vous quelques chose à ajouter ou préciser ?

Commentaire, précisions, questions :

Je reconnais l'exactitude des renseignements complétés dans le présent formulaire de demande de devis

Demande de devis UAB

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Activité de l'entreprise

CERTIFICATION(S) OBTENUE

Demande de contrôle tierce partie (CTP)

Procédés mis en œuvre

Autres sites et sous-traitants

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