Certification GlobalGAP

50%

Questionnaire préalable d'évaluation GlobalGAP

1. Informations générales

Raison sociale*

Forme juridique*

Préciser statut :*

Adresse*

Code postal*

Ville*

Date de création

Téléphone*

Adresse électronique*

Site internet

N° TVA Intracommunautaire :*

Registre du Commerce*

Je dispose d'un N° Siret*

Oui

Non

Préciser N° Siret :*

Je dispose d'un N° GLN*

Oui

Non

Préciser N° GLN*

Je dispose d'un code emballeur*

Oui

Non

Préciser code emballeur*

Coordonnées GPS (format décimal xx,yyyyy ex: 10,12345)*

2. Contacts

Direction

Correspondant GlobalGAP*

Oui

Non

Identité de l'interlocuteur*

Fonction*

Téléphone Portable*

Téléphone (direct)*

E-mail*

Y a t-il un correspondant différent pour le service qualité ?*

Oui

Non

Service Qualité

Correspondant GlobalGAP*

Oui

Non

Identité de l'interlocuteur*

Fonction*

Téléphone Portable*

Téléphone (direct)*

E-mail*

3. Certification(s) obtenue(s)

Détenteur d'une ou plusieurs certification*

Oui

Non

Si oui, précisez*

Label Rouge

IGP

AOC/AOP

Certification Conformité Produit*

Oui

Non

ISO 9001*

Oui

Non

BRC*

Oui

Non

IFS*

Oui

Non

GlobalGAP*

Oui

Non

N° GGN / Identifiant GlobalGAP*

A reporter même si la certification a été arrêtée plusieurs années et même si précédemment membre d'un Groupement de Producteurs

Option*

Produit(s)*

Nom de l'Organisme Certificateur*

Nom de l'Oganisation de Producteur (Option 2 seulement)*

Autre(s) démarche(s)*

4. Informations relatives à la certification GlobalGAP

Portée de votre demande*

Pré-audit GlobalGAP

Audit d'extension d'habilitation

Audit de renouvellement

Autre

Si autre, précisez*

Période d'audit demandée :

Au plus tôt :*

Au plus tard :*

Option demandée*

Option 1 - Producteur individuel ou multisite

Option 2 - Groupement de producteurs

Option 3 - Option 1 avec Benchmarking

Option 4 - Option 2 avec Benchmarking

*La raison sociale doit être identique pour tous les sites

Si choix Option 1 :*

Producteur individuel avec un site de production unique

Producteur individuel multisite sans système qualité*

Producteur multisite avec système qualité*

Produits à certifier : Informations à compléter sur l'annexe produit, page suivante

Sous-traitance de la manipulation du produit sur un site certifié GlobalGAP ou autres*

Oui

Non

Si oui, certification :*

Vous êtes propriétaire de vos parcelles*

Oui

Non

Secteur géographique du (des) producteur(s)*

Pour les options 2 et 4, merci de compléter l'annexe produit par producteur. Vous pouvez nous adresser votre propre liste si celle-ci comporte l'ensemble des informations demandées dans l'annexe produit.

Faites-vous appel à la sous-traitance, pour des activités au sein de votre exploitation ?*

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?*

Diagnostic réalisé*

Oui

Non

Organisme*

Date de réalisation*

Nom de l'Intervenant*

Intervention de consultants extérieurs pour la mise en place du référentiel*

Oui

Non

Organisme concerné*

Si oui, Type de prestation*

Nom de l'Intervenant*

Date de récolte prévisionnelle ou Période de récolte si plusieurs consécutives :*

Lieu de stockage des produits phytosanitaires : *

Lieu de stockage des engrais :*

Marques de commercialisation des produits :*

Traçabilité : Comment assurez-vous la traçabilité des produits, de la parcelle jusqu'à vos clients ?*

5. Documentation*

*La mise à disposition de ces documents sera vérifiée lors des audits d'habilitation et de surveillance de l'exploitation agricole.

Les documents de référence GlobalGAP sont disponibles sur www.globalgap.org.

Souhaitez-vous les recevoir ?*

Oui

Non

6. Compléments d'informations du demandeur / demande d'informations complémentaires

Préciser les informations complémentaires :*

Souhaitez-vous obtenir des informations sur les autres prestations de CERTIPAQ*

Oui

Non

Si oui, lesquelles :

Remarque : Ce questionnaire, qui est SANS engagement de votre part, nous permettra uniquement d'élaborer une proposition tarifaire adaptée à votre demande. Le signataire atteste que les informations fournies dans le cadre de ce questionnaire et de son annexe sont exactes et sincères sous peine de nullité de la demande.

Pour les producteurs déjà certifiés ou ayant été certifiés, le signataire atteste ne pas avoir de non-conformité et/ou sanction en cours émise un Organisme Certificateur et/ou par un Groupement de Producteur.

Je certifie que les informations données ci-dessus sont sincères et véridiques

Oui

Pour l'entreprise, le*

Nom du signataire :*

Annexe produit au questionnaire préalable d'évaluation GlobalGAP

1er produit

Produit*

Surface de production Plein champ (en ha)*

exclure verger non productif

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures protégées (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures Pérennes (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

(1) Récoltes : Si récolte réalisée sous la responsabilité du client merci de l'indiquer.

En cas de multisite, précisez le ou les sites de production (ex : site 1 = secteur Tours, site 2 = secteur Montpellier)

Manipulation du produit ou Conditionnement sur la parcelle*

Oui

Non

Si oui, type de manipulation réalisée (cochez les cases correspondantes par produit)*

Stockage

Calibrage

Lavage

Etiquetage

Conditionnement

Traitement post-récolte

Conditionnement parcelle

Autre

Méthode de récolte*

Mécanique

Manuelle

Mécanique + Manuelle

Propriété Parallèle*

Propriété Parallèle : achat ou production de produit identique à celui objet de la demande GLOBALGAP non certifié.

Oui

Non

Pays de commercialisation UE ou autres si différents*

Manipulation réalisée par un prestataire externe (raison sociale différente de celle de l'exploitation) ?*

Oui

Non

Raison sociale :*

Adresse complète :*

Coordonnées GPS (format décimal xx,yyyyy ex: 10,12345)*

N° GLN*

Téléphone / adresse mail si disponible*

Avez-vous un autre produit concerné par la certification GlobalGAP ?*

Oui

Non

2ème produit

Produit*

Surface de production Plein champ (en ha)*

exclure verger non productif

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures protégées (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures Pérennes (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

(1) Récoltes : Si récolte réalisée sous la responsabilité du client merci de l'indiquer.

En cas de multisite, précisez le ou les sites de production (ex : site 1 = secteur Tours, site 2 = secteur Montpellier)

Manipulation du produit ou Conditionnement sur la parcelle*

Oui

Non

Si oui, type de manipulation réalisée (cochez les cases correspondantes par produit)*

Stockage

Calibrage

Lavage

Etiquetage

Conditionnement

Traitement post-récolte

Conditionnement parcelle

Autre

Méthode de récolte*

Mécanique

Manuelle

Mécanique + Manuelle

Propriété Parallèle*

Propriété Parallèle : achat ou production de produit identique à celui objet de la demande GLOBALGAP non certifié.

Oui

Non

Pays de commercialisation UE ou autres si différents*

Manipulation réalisée par un prestataire externe (raison sociale différente de celle de l'exploitation) ?*

Oui

Non

Raison sociale :*

Adresse complète :*

Coordonnées GPS (format décimal xx,yyyyy ex: 10,12345)*

N° GLN*

Téléphone / adresse mail si disponible*

Avez-vous un autre produit concerné par la certification GlobalGAP ?*

Oui

Non

3ème produit

Produit*

Surface de production Plein champ (en ha)*

exclure verger non productif

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures protégées (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures Pérennes (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

(1) Récoltes : Si récolte réalisée sous la responsabilité du client merci de l'indiquer.

En cas de multisite, précisez le ou les sites de production (ex : site 1 = secteur Tours, site 2 = secteur Montpellier)

Manipulation du produit ou Conditionnement sur la parcelle*

Oui

Non

Si oui, type de manipulation réalisée (cochez les cases correspondantes par produit)*

Stockage

Calibrage

Lavage

Etiquetage

Conditionnement

Traitement post-récolte

Conditionnement parcelle

Autre

Méthode de récolte*

Mécanique

Manuelle

Mécanique + Manuelle

Propriété Parallèle*

Propriété Parallèle : achat ou production de produit identique à celui objet de la demande GLOBALGAP non certifié.

Oui

Non

Pays de commercialisation UE ou autres si différents*

Manipulation réalisée par un prestataire externe (raison sociale différente de celle de l'exploitation) ?*

Oui

Non

Raison sociale :*

Adresse complète :*

Coordonnées GPS (format décimal xx,yyyyy ex: 10,12345)*

N° GLN*

Téléphone / adresse mail si disponible*

Avez-vous un autre produit concerné par la certification GlobalGAP ?*

Oui

Non

4ème produit

Produit*

Surface de production Plein champ (en ha)*

exclure verger non productif

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures protégées (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures Pérennes (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

(1) Récoltes : Si récolte réalisée sous la responsabilité du client merci de l'indiquer.

En cas de multisite, précisez le ou les sites de production (ex : site 1 = secteur Tours, site 2 = secteur Montpellier)

Manipulation du produit ou Conditionnement sur la parcelle*

Oui

Non

Si oui, type de manipulation réalisée (cochez les cases correspondantes par produit)*

Stockage

Calibrage

Lavage

Etiquetage

Conditionnement

Traitement post-récolte

Conditionnement parcelle

Autre

Méthode de récolte*

Mécanique

Manuelle

Mécanique + Manuelle

Propriété Parallèle*

Propriété Parallèle : achat ou production de produit identique à celui objet de la demande GLOBALGAP non certifié.

Oui

Non

Pays de commercialisation UE ou autres si différents*

Manipulation réalisée par un prestataire externe (raison sociale différente de celle de l'exploitation) ?*

Oui

Non

Raison sociale :*

Adresse complète :*

Coordonnées GPS (format décimal xx,yyyyy ex: 10,12345)*

N° GLN*

Téléphone / adresse mail si disponible*

Avez-vous un autre produit concerné par la certification GlobalGAP ?*

Oui

Non

5ème produit

Produit*

Surface de production Plein champ (en ha)*

exclure verger non productif

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures protégées (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures Pérennes (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

(1) Récoltes : Si récolte réalisée sous la responsabilité du client merci de l'indiquer.

En cas de multisite, précisez le ou les sites de production (ex : site 1 = secteur Tours, site 2 = secteur Montpellier)

Manipulation du produit ou Conditionnement sur la parcelle*

Oui

Non

Si oui, type de manipulation réalisée (cochez les cases correspondantes par produit)*

Stockage

Calibrage

Lavage

Etiquetage

Conditionnement

Traitement post-récolte

Conditionnement parcelle

Autre

Méthode de récolte*

Mécanique

Manuelle

Mécanique + Manuelle

Propriété Parallèle*

Propriété Parallèle : achat ou production de produit identique à celui objet de la demande GLOBALGAP non certifié.

Oui

Non

Pays de commercialisation UE ou autres si différents*

Manipulation réalisée par un prestataire externe (raison sociale différente de celle de l'exploitation) ?*

Oui

Non

Raison sociale :*

Adresse complète :*

Coordonnées GPS (format décimal xx,yyyyy ex: 10,12345)*

N° GLN*

Téléphone / adresse mail si disponible*

Avez-vous un autre produit concerné par la certification GlobalGAP ?*

Oui

Non

6ème produit

Produit*

Surface de production Plein champ (en ha)*

exclure verger non productif

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures protégées (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures Pérennes (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

(1) Récoltes : Si récolte réalisée sous la responsabilité du client merci de l'indiquer.

En cas de multisite, précisez le ou les sites de production (ex : site 1 = secteur Tours, site 2 = secteur Montpellier)

Manipulation du produit ou Conditionnement sur la parcelle*

Oui

Non

Si oui, type de manipulation réalisée (cochez les cases correspondantes par produit)*

Stockage

Calibrage

Lavage

Etiquetage

Conditionnement

Traitement post-récolte

Conditionnement parcelle

Autre

Méthode de récolte*

Mécanique

Manuelle

Mécanique + Manuelle

Propriété Parallèle*

Propriété Parallèle : achat ou production de produit identique à celui objet de la demande GLOBALGAP non certifié.

Oui

Non

Pays de commercialisation UE ou autres si différents*

Manipulation réalisée par un prestataire externe (raison sociale différente de celle de l'exploitation) ?*

Oui

Non

Raison sociale :*

Adresse complète :*

Coordonnées GPS (format décimal xx,yyyyy ex: 10,12345)*

N° GLN*

Téléphone / adresse mail si disponible*

Avez-vous un autre produit concerné par la certification GlobalGAP ?*

Oui

Non

7ème produit

Produit*

Surface de production Plein champ (en ha)*

exclure verger non productif

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures protégées (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures Pérennes (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

(1) Récoltes : Si récolte réalisée sous la responsabilité du client merci de l'indiquer.

En cas de multisite, précisez le ou les sites de production (ex : site 1 = secteur Tours, site 2 = secteur Montpellier)

Manipulation du produit ou Conditionnement sur la parcelle*

Oui

Non

Si oui, type de manipulation réalisée (cochez les cases correspondantes par produit)*

Stockage

Calibrage

Lavage

Etiquetage

Conditionnement

Traitement post-récolte

Conditionnement parcelle

Autre

Méthode de récolte*

Mécanique

Manuelle

Mécanique + Manuelle

Propriété Parallèle*

Propriété Parallèle : achat ou production de produit identique à celui objet de la demande GLOBALGAP non certifié.

Oui

Non

Pays de commercialisation UE ou autres si différents*

Manipulation réalisée par un prestataire externe (raison sociale différente de celle de l'exploitation) ?*

Oui

Non

Raison sociale :*

Adresse complète :*

Coordonnées GPS (format décimal xx,yyyyy ex: 10,12345)*

N° GLN*

Téléphone / adresse mail si disponible*

Avez-vous un autre produit concerné par la certification GlobalGAP ?*

Oui

Non

8ème produit

Produit*

Surface de production Plein champ (en ha)*

exclure verger non productif

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures protégées (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures Pérennes (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

(1) Récoltes : Si récolte réalisée sous la responsabilité du client merci de l'indiquer.

En cas de multisite, précisez le ou les sites de production (ex : site 1 = secteur Tours, site 2 = secteur Montpellier)

Manipulation du produit ou Conditionnement sur la parcelle*

Oui

Non

Si oui, type de manipulation réalisée (cochez les cases correspondantes par produit)*

Stockage

Calibrage

Lavage

Etiquetage

Conditionnement

Traitement post-récolte

Conditionnement parcelle

Autre

Méthode de récolte*

Mécanique

Manuelle

Mécanique + Manuelle

Propriété Parallèle*

Propriété Parallèle : achat ou production de produit identique à celui objet de la demande GLOBALGAP non certifié.

Oui

Non

Pays de commercialisation UE ou autres si différents*

Manipulation réalisée par un prestataire externe (raison sociale différente de celle de l'exploitation) ?*

Oui

Non

Raison sociale :*

Adresse complète :*

Coordonnées GPS (format décimal xx,yyyyy ex: 10,12345)*

N° GLN*

Téléphone / adresse mail si disponible*

Avez-vous un autre produit concerné par la certification GlobalGAP ?*

Oui

Non

9ème produit

Produit*

Surface de production Plein champ (en ha)*

exclure verger non productif

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures protégées (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures Pérennes (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

(1) Récoltes : Si récolte réalisée sous la responsabilité du client merci de l'indiquer.

En cas de multisite, précisez le ou les sites de production (ex : site 1 = secteur Tours, site 2 = secteur Montpellier)

Manipulation du produit ou Conditionnement sur la parcelle*

Oui

Non

Si oui, type de manipulation réalisée (cochez les cases correspondantes par produit)*

Stockage

Calibrage

Lavage

Etiquetage

Conditionnement

Traitement post-récolte

Conditionnement parcelle

Autre

Méthode de récolte*

Mécanique

Manuelle

Mécanique + Manuelle

Propriété Parallèle*

Propriété Parallèle : achat ou production de produit identique à celui objet de la demande GLOBALGAP non certifié.

Oui

Non

Pays de commercialisation UE ou autres si différents*

Manipulation réalisée par un prestataire externe (raison sociale différente de celle de l'exploitation) ?*

Oui

Non

Raison sociale :*

Adresse complète :*

Coordonnées GPS (format décimal xx,yyyyy ex: 10,12345)*

N° GLN*

Téléphone / adresse mail si disponible*

Avez-vous un autre produit concerné par la certification GlobalGAP ?*

Oui

Non

10ème produit

Produit*

Surface de production Plein champ (en ha)*

exclure verger non productif

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures protégées (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

Surface Cultures Pérennes (en ha)*

Nombre de récoltes sur une même parcelle (1)*

(issues de différents semis/plantation)

(1) Récoltes : Si récolte réalisée sous la responsabilité du client merci de l'indiquer.

En cas de multisite, précisez le ou les sites de production (ex : site 1 = secteur Tours, site 2 = secteur Montpellier)

Manipulation du produit ou Conditionnement sur la parcelle*

Oui

Non

Si oui, type de manipulation réalisée (cochez les cases correspondantes par produit)*

Stockage

Calibrage

Lavage

Etiquetage

Conditionnement

Traitement post-récolte

Conditionnement parcelle

Autre

Méthode de récolte*

Mécanique

Manuelle

Mécanique + Manuelle

Propriété Parallèle*

Propriété Parallèle : achat ou production de produit identique à celui objet de la demande GLOBALGAP non certifié.

Oui

Non

Pays de commercialisation UE ou autres si différents*

Manipulation réalisée par un prestataire externe (raison sociale différente de celle de l'exploitation) ?*

Oui

Non

Raison sociale :*

Adresse complète :*

Coordonnées GPS (format décimal xx,yyyyy ex: 10,12345)*

N° GLN*

Téléphone / adresse mail si disponible*

Avez-vous un autre produit concerné par la certification GlobalGAP ?*

Oui

Non

Toute modification du tableau ci-dessus est susceptible de générer une mise à jour du devis.

Je certifie que les informations données ci-dessus sont sincères et véridiques

Oui

Pour l'entreprise, le*

Nom du signataire :*

Ce champ devrait être laissé vide