Certification Produits Phytopharmaceutiques

Votre demande de certification Produits Phytopharmaceutiques

Type d'audit :*

Initial (1ère demande)

Renouvellement / Suivi (transfert de certification)

Date d'échéance de votre certificat*

Numéro d'agrément délivré par la DRAAF :*

Joindre votre certificat*

Fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, gif, pdf, zip. 10Mo maximum

Le :*

Identification de l'entreprise

Raison sociale de l'établissement*

Statut juridique*

N° Siret :*

Joindre un extrait Kbis / SIRENE*

Fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, gif, pdf, zip. 10Mo maximum

Adresse du siège social*

Adresse du site concerné

Code postal du siège social*

Code postal du site concerné

Ville du siège social*

Ville du site concerné

Nom du responsable*

Nom de l'interlocuteur

Téléphone Portable*

Fonction*

Téléphone de l'établissement

Adresse électronique*

Activité(s) actuelle(s) :*

Nombre de site où l'activité soumise à certification est exercée :*

Nombre de salariés impliqués dans l'activité soumise à certification :*

Lieu des établissements pour les organismes multi-sites et joindre une liste des sites concernés avec adresse, activités, SIRET (joindre chaque extrait Kbis) :

Joindre la liste des sites concernés*

Fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, gif, pdf, xls, xlsx, zip. 10Mo maximum

Joindre chaque extrait Kbis / SIRENE*

Fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, gif, pdf, zip. 10Mo maximum

Certification(s) demandée(s) :

Cochez la/les activité(s) concernant votre demande*

Distribution de produits phytopharmaceutiques à des utilisateurs professionnels

Distribution de produits phytopharmaceutiques à des utilisateurs non professionnels

Application de produits phytopharmaceutiques en prestation de service

Conseils à l’utilisation de produits phytopharmaceutiques

Nombre de site (Distribution professionnels) :*

Nombre de site (Distribution non professionnels) :*

Nombre de site (Conseils) :*

Applicateur :*

Application en prestation de service hors traitement de semences

Application sur semence en unité fixe industrielle

Application sur semence en unité mobile

Nombre de site :*

Demande de certification pour les exigences optionnelles C15 (indépendance financière des entreprises en conseil indépendant) et C16 (indépendance économique des conseillers indépendants)*

Oui

Non

Merci de nous indiquer les activités externalisées réalisées par un prestataire extérieur :*

Si autres, préciser :*

Nombre de sites concernés par plusieurs référentiels :

Pour quelle date souhaiteriez-vous obtenir votre agrément ?

Au plus tard :*

Pour toute demande inférieure à 2 semaines, nous vous remercions de nous contacter au 09.72.67.08.00

Y a-t-il eu un accompagnement par un prestataire de service pour une mise à niveau :*

Oui

Non

Si oui, nom de l’organisme :*

Date de réalisation :*

Commentaires

Je certifie que les informations données ci-dessus sont sincères et véridiques

Oui

Signataire*

Fait à :*

Fonction du signataire*

Le :*