Certification Qualimat

50%

Questionnaire entreprise préalable à une démarche de contrôle tierce partie du cahier des charges Qualimat Transport

1. Identification de l'entreprise

Raison sociale*

Statut juridique*

Préciser statut :*

Numéro Siret*

Je dispose d'un Numéro Siret

Je ne dispose pas de Numéro Siret

Préciser N° Siret :*

N° TVA Intracommunautaire :

Code APE

Identité du représentant légal*

Identité de l'interlocuteur*

Fonction de l'interlocuteur*

Téléphone Portable*

Téléphone Fixe

E-mail du contact*

E-mail pour l'envoi du certificat

Adresse du Siège de l'entreprise*

Code postal du Siège de l'entreprise*

Ville du Siège de l'entreprise*

L'Adresse du site principal à contrôler, est-elle différente du Siège Social?*

Oui

Non

Adresse du Site à contrôler*

Code Postal du Site à contrôler*

Ville du Site à contrôler*

2. Statut de l’entreprise vis-à-vis de Qualimat Transport à la date de renseignement de ce document

Opérateur de transport s’engageant pour la 1ère fois

Opérateur de transport se réengageant (sans attestation valide en cours)

Opérateur de transport référencé (avec attestation valide en cours)

Date de signature de l’engagement :*

N° Attestation temporaire délivrée par Qualimat :*

Date de validité de l’attestation :*

Merci de joindre votre attestation provisoire*

Modifications de l'identification de l'entreprise ci-dessus depuis le dernier audit :*

Oui

Non

Si oui, lesquelles :*

Date de signature du réengagement :*

Merci de joindre l’accusé de réception de Qualimat suite à votre réengagement avec Qualimat*

Vous trouverez le document de la confirmation d’engagement au lien ci-dessous

Annexe 1 - version juin 2015-20150609 (qualimat.org)

Période d'audit souhaitée :*

Nom de l’OC en charge du dossier :*

OC = Organisme Certificateur

Date de validité de l’attestation en cours :*

Date du dernier audit :*

3. Organisation de l’entreprise

Transport public de marchandises

Commissionnaire de transport

Nombre de conducteurs :*

Avez-vous des bases de stationnement de contenants autres que sur le site d’exploitation concerné par ce questionnaire ?*

Oui

Non

Adresses des bases pour inspection des contenants**

*Le Règlement précise que l’inspection des contenants localisés sur les bases de stationnement éloignées se fait selon les mêmes modalités d’échantillonnage que pour l’inspection des contenants localisés sur le site d’exploitation.

4. Système qualité en place (ex : ISO 9001, ...)

Oui

Non

Préciser le type de système et l’organisme certificateur*

5. Contenants

Nombre de contenants concernés par le Cahier des Charges Qualimat Transport

ATTENTION : Un écart doit être émis lors de l'audit pour des contenants non déclarés transportant des "produits" ou des marchandises interdites, conformément à la position technique n°3-003 Qualimat.

Le tableau ci-dessous recense le nombre maximum de contenants exploités en simultané depuis le dernier audit (ou depuis l’engagement pour les primo-arrivants) incluant les contenants en location

Contenants Concernés :

Bennes céréalières

Niveaux de nettoyage*

Nombre «Interdits»*

Nombre «Autorisés »*

Total contenants*